分譲依頼書・領収書作成ツール（入力画面）

① 発行元（あなたの薬局）の情報を入力

薬局名:

住所:

郵便番号:

TEL:

FAX:

② 取引先・日付・税金の入力

税金区分:

取引先薬局名（相手方）:

日付:

③ 医薬品の入力

医薬品名・規格（包装）	数量	単位	薬価	規制区分	Lot/期限

分譲依頼書

御中

住所：

薬局名：

TEL：

FAX：

医薬品名・規格（包装）	数量	単位	薬価	金額	規制区分								Lot/期限
					生	毒	劇	麻	向	習	処	局

小計	0
税	税 0
合計	0 円

受取サイン

領収証兼納品書

御中

医薬品名・規格（包装）	数量	単位	薬価	金額	規制区分								Lot/期限
					生	毒	劇	麻	向	習	処	局

小計	0
税	税 0
合計	0 円

担当サイン

住所：

薬局名：

TEL：